CANAL DIRETO DE COMUNICAÇÃO DE ERRO: FUNCIONA?

Área: Enfermagem

Aline Picolotto
GEPESP / UCS

apicolotto@ucs.br

Aline Picolotto
Daniela Barella
Eduarda Marini
Marcela Meneguzzo Sanseverino
Patricia De Gasperi
Regina Helena Medeiros
Taline Bavaresco

Introdução: A Segurança do Paciente é hoje um dos principais pressupostos para uma assistência de qualidade. Segundo a OMS (2009) a Segurança do Paciente pode ser entendida como a redução de danos relacionados ao cuidado em saúde a um mínimo aceitável. A notificação e a aceitação da existência de eventos adversos são fundamentais para a investigação do processo em que o erro ocorreu, devendo ser analisado para elucidar as possíveis causas, direcionando medidas de prevenção. Objetivo: Descrever a implantação do instrumento de notificação de erro e a utilização das ferramentas de gestão para a resolução de problemas.Métodos: Trata-se de um relato de experiência realizado em um serviço de saúde de uma cidade da região norte do Rio Grande do Sul. Os dados foram coletados de janeiro a maio de 2015. Resultados: O serviço possui um Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) onde ocorrem as reuniões seguras, tendo por objetivo a busca pela segurança do paciente. Neste serviço foi implantado um formulário de notificação de erros, o qual fica a disposição dos funcionários não sendo obrigatória a identificação de quem o preenche. Na existência de uma notificação o NSP se reúne para discutir o caso. A causa raiz do problema é identificada através do diagrama de Ishikawa. A partir disso, ações de melhoria e mudanças processuais são adotadas com o auxílio do instrumento de gestão 5W2H. Neste espaço de tempo obtivemos 3 notificações avaliadas e prevenidas com sucesso. Evidenciou-se modificação nas atitudes da equipe de saúde na busca pela prevenção, sem receio da notificação. Considerações Finais: A implantação da notificação de erro foi fundamental para a melhoria do serviço, assim como as ferramentas de gestão utilizadas. Percebe-se que não se deve punir os culpados, mas sim buscar a prevenção de erros futuros, projetando segurança no sistema de saúde. Sugere-se que esta metodologia de notificação de erros e resolução de problemas seja implantada em Unidades de Terapia Intensiva.