Quando menos é mais: 10 erros comuns em UTI

Quando lidamos com pacientes graves, é possível que o senso comum nos leve a pensar que quanto mais intervenções, monitorizações ou tecnologias aplicadas à beira-leito, melhores serão os desfechos. No último mês, a revista ICU Management reuniu dez situações nas quais “fazer menos” é melhor para o paciente grave.

1- Sobrecarga de fluidos
Uma das intervenções mais utilizadas na terapia intensiva é a terapia com fluidos. Tem sido demonstrado que menos de 50% dos pacientes em UTI são classificados como fluidorresponsivos. A sobrecarga hídrica leva a edema multissistêmico, relacionado a dano ao glicocálice, permeabilidade vascular aumentada com leak para o espaço extravascular.

Um balanço hídrico positivo de mais de dois litros está associado à maior mortalidade. Além disso, devemos levar em consideração o papel do quantitativo de fluidos que ficam “escondidos”, como diluições de medicamentos, nutrição enteral, drogas em infusão contínua e hemoderivados.

Na Medicina Intensiva, a terapia endovenosa com fluidos deve ser justificada milímetro por milímetro e a sobrecarga hídrica deve ser evitada a qualquer custo.

2- Excesso de sedação
Sedação desnecessária é danosa aos pacientes graves. Pacientes que permaneceram maior tempo sedados por agitação ou insuficiência respiratória apresentaram piores desfechos, incluindo maior período de ventilação mecânica e internação em UTI.

Os benzodiazepínicos, como sedativos, estão associados a piores desfechos e não são recomendados como primeira escolha (Park, 2019). A adoção da interrupção diária da sedação tem sido associada a menor mortalidade e redução da duração da internação hospitalar.

Para a prática clínica diária, é importante lembrar que uma grande proporção dos pacientes não necessitam de sedação e poderiam ser manejados de forma adequada apenas com analgesia.

3- Uso não racional de antibióticos
Sabemos que a sepse é uma das condições mais prevalentes no ambiente da terapia intensiva. É de suma importância o início precoce da antibioticoterapia nesses casos. No entanto, a prescrição não justificada de antibióticos contribui para resistência antimicrobiana.

O uso desnecessário de antibióticos também leva a uma série de efeitos adversos, que incluem sintomas gastrointestinais (infecção por Clostridium difficile), arritmias (azitromicina), convulsões (carbapenêmicos) e etc.

Vale lembrar que durante a pandemia pela Covid-19, o uso inapropriado de antibióticos atingiu seu pico! A azitromicina, por exemplo, foi indicada de forma ampla sem qualquer benefício comprovado para seu uso nesta condição.

4- Profilaxia de Úlceras Gastrointestinais
Os Inibidores de Bomba de Prótons (IPBs) e os antagonistas H2 são comumente utilizados em pacientes graves para prevenção de úlceras gastrointestinais pela redução da produção ácida. Várias questões ainda não foram respondidas em relação ao tema. Se existe ou não benefício em seu uso rotineiro, especialmente na ausência de indicações claras como hemorragia digestiva alta.

Os estudos mostram resultados divergentes em relação aos grupos que usaram a profilaxia. Por outro lado, são descritos maior número de eventos adversos (maior número de episódios de pneumonias associadas à ventilação mecânica e de infecções por Clostridium difficile).

5- Transfusões inadequadas de hemoderivados
A transfusão desnecessária de hemoderivados está ligada à maior tempo de internação hospitalar, eventos como TRALI (Transfusion related Acute Lung Injury) e TACO (Transfusion associated Circulatory Overload), maiores custos e maior mortalidade (Fung, 2019). A ausência de protocolos padronizados para transfusão também promove seu uso irracional no ambiente da terapia intensiva (Spahn, 2019).

A estratégia restritiva transfusional está associada a melhores desfechos e talvez seja melhor não transfundir quando a hemoglobina estiver entre 7 e 8 g/dL, na ausência de sangramento ativo ou maciço (Alexander, 2021). Além disso, conforme o ITACTIC trial, publicado em 2020, guiar transfusões por testes viscoelásticos também não se comprovou superior quando comparado aos testes de coagulação convencionais.

6- Abuso e uso inadequado de testes laboratoriais
A indicação usual de rotina diária de exames laboratoriais em pacientes representa a retirada desnecessária e não justificada de cerca de 40 a 70 ml de sangue por 24 horas (Namendys, 2019). Consequentemente, uma redução na hemoglobina de aproximadamente 1 a 1,2 g por dia tem sido demonstrado (Fung, 2019), levando à anemia iatrogênica que pode, em algum grau, demandar transfusão sanguínea.

7 - Monitorização invasiva
Dispositivos como o cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz) fornecem diversas variáveis para manejo hemodinâmico. Vários trials falharam em apresentar o benefício do dispositivo na sobrevida de pacientes graves, razão pela qual seu uso passou a reduzir com o tempo em boa parte das UTIs (Marik 2013).

Outro dispositivo utilizado para fins de monitorização hemodinâmica é o cateter de termodiluição transpulmonar, que requer um cateter arterial e outro cateter venoso para obtenção das variáveis associadas.

Importante lembrar que o dispositivo por si só não impactará na sobrevida do seu paciente, mas sim em quais medidas você tomará a partir das informações obtidas pelos dispositivos. A analogia é entender que o termômetro não salva vidas. A diferença será quais condutas você tomará a partir da informação que seu paciente esteja com febre, por exemplo.

8- Desnutrição e overfeeding
Jejum prolongado e desnutrição hospitalar têm sido associados a piores desfechos e maior mortalidade. Nos pacientes com choque circulatório, até obtenção da estabilidade macro e micro hemodinâmica, pode haver benefícios com períodos breves de suspensão da dieta enteral, visando evitar isquemia intestinal.

Importante lembrar que a recomendação atual gira em torno do início da dieta enteral com dose trófica dentro de 48 horas da admissão, objetivando aporte pleno em  3 a 7 dias do início da terapia (ESPEN 2021). Outro conceito importante é entender que baixo aporte proteico está associado a maiores taxas de infecção e mortalidade em pacientes graves.

9- Overtreatment
Consiste em executar intervenções que não são desejadas pelo paciente e/ou que não geram nenhum benefício para o mesmo. Pacientes graves com doenças terminais ou patologias agudas com disfunções orgânicas irreversíveis são geralmente submetidos à terapias de suporte como sedação, terapia com vasopressores e inotrópicos, antibióticos e outras drogas. Tais condições não aumentarão a sobrevida dos pacientes, assim como são associadas ao uso inapropriado de recursos.

Precisamos considerar a humanização e cuidados paliativos no manejo do perfil de pacientes acima, com o objetivo de reduzir a dor e sofrimento, evitando o emprego de terapias fúteis.

10- Imobilização
Muitos pacientes graves em UTI permanecem imóveis por longo período de tempo. A imobilização prolongada está associada à polineuropatia, miopatia, maior risco de tromboembolismo venoso e úlceras por pressão.

A reabilitação deve começar na UTI. São vários os benefícios da mobilização precoce, tais como: desenvolvimento de maior força muscular e aumento da independência dos pacientes.

Fonte: Filipe Amado - PEBMED